Близо 4000 родители се обявиха против идеята за въвеждането на задължителна ваксина за Варицела от 2019г., като броят им продължава да расте с бързи темпове. Протестно писмо против въвеждането на ваксината в задължителния инунизационен календар на българите се изпраща на редица институции в страната. Стотици писма засипаха имейлите на омбудстмана на Република България Мая Манолова, на председателя на НС Цвета Караянчева, на здравния министър Кирил Ананиев, на директора на Изпълнителната агенция по лекарствата доц. Асена Стоименова. Родителите писаха и до Комисията по здравеопазване в парламента, до Здравната каса, до Изпълнителната агенция по лекарствата, до Националния център по заразни и паразитни заболявания, както и до редица медии в страната с апел за помощ гласът им да бъде чут.
„Като отговорни български граждани и родители, сме наясно с важността на имунизационния календар относно профилактирането на някои инфекциозни заболявания, но сме изключително обезпокоени за част от предложените промени в българския имнузационен календар през 2019 г., особено относно намерението за въвеждане на ваксина за варицела като задължителна за всички деца“, се казва в писмото на обезпокоените родители.
Те са притеснени от факта, че новата ваксина вероятно ще бъде 4-компонентна комбинирана жива вирусна ваксина за морбили, паротит, рубеола и варицела (МПРВ) – съдържаща едновременно 4 живи инфекциозни патогена, която да замести сега използваната МПР-ваксина.
„Варицелата е леко детско заболяване и считаме, че намеренията за задължителност на ваксината са недобре съобразени спрямо характеристиките на заболяването, финансовото положение на държавата и възможните негативни последствия от задължителното рутинно прилагане на тази педиатрична ваксина“, пишат родителите и отбелязват, че в повечето европейски страни ваксината за варицела е по избор и е моноваксина, а не задължителна 4-компонентна ваксина.
Предложението им е ваксината да бъде въведена като моноваксина по избор и заплащана от желаещите да я поставят на децата си.
Родителите мотивират доводите си против ваксината за варицела с научни трудове на редица медицински експерти и изследвания в областта на ваксинопрофилактиката.
Публикуваме пълния текст на писмото без редакторска намеса:
ДО Г-ЖА ЦВЕТА КАРАЯНЧЕВА, ПРЕДСЕДАТЕЛ НА 44-ТО НАРОДНО СЪБРАНИЕ
Г-Н КИРИЛ АНАНИЕВ, МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО
ПРОФ. ТОДОР КАНТАРДЖИЕВ, ПРЕДСЕДАТЕЛ НА ЕКСПЕРТНИЯ КОНСУЛТАТИВЕН СЪВЕТ ПО НАДЗОР НА ИМУНОПРОФИЛАКТИКАТА КЪМ МЗ И ДИРЕКТОР НА НЦЗПБ
ДОЦ. АСЕНА СТОИМЕНОВА, ДИРЕКТОР НА ИЗПЪЛНИТЕЛНА АГЕНЦИЯ ПО ЛЕКАРСТВАТА
Д-Р ВЕНЦИСЛАВ ГРОЗЕВ, ПРЕДСЕДАТЕЛ НА УС НА БЛС
Д-Р ЙОРДАНКА ПЕНКОВА, ПОДУПРАВИТЕЛ НА НЗОК
Г-ЖА МАЯ МАНОЛОВА ОМБУДСМАН НА РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ
Д-Р СТОЙЧО КАЦАРОВ ДИРЕКТОР НА ЦЕНТЪРА ЗА ЗАЩИТА НА ПРАВАТА В ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО
ПРОТЕСТНО ПИСМО
Относно: Въвеждане на задължителна ваксинация за варицела в българския имунизационен календар
УВАЖАЕМИ ДАМИ И ГОСПОДА,
Като отговорни български граждани и родители, сме наясно с важността на имунизационния календар относно профилактирането на някои инфекциозни заболявания, но сме изключително обезпокоени за част от предложените промени в българския имнузационен календар през 2019 г., особено относно намерението за въвеждане на ваксина за варицела като задължителна за всички
деца, като вероятно за целта ще се използва 4-компонентна комбинирана жива вирусна ваксина за морбили, паротит, рубеола и варицела (МПРВ) – съдържаща едновременно 4 живи инфекциозни патогена, която да замести сега използваната МПР (прилагана на 12-месечна възраст и 12 години). Варицелата е леко детско заболяване и считаме, че намеренията за задължителност на ваксината са недобре съобразени спрямо характеристиките на заболяването, финансовото положение на държавата и възможните негативни последствия от задължителното рутинно прилагане на тази педиатрична ваксина.
Разбираме желанието на българските здравни власти и експерти да осъвременят имунизационния календар и да го съобразят с тенденциите в календарите на страните от Европейския съюз и Европа, но е важно да се отбележи, че в повечето европейски страни ваксината за варицела е по избор и е моноваксина, а не задължителна 4-компонентна ваксина.
Приемаме да бъде въведена като моноваксина по избор и заплащана от желаещите да я поставят на децата си, но се противопоставяме да бъде задължителна за всички деца и част от комбинираната МПРВ, също да се изразходват още допълнителни публични средства от здравната система, с които държавата да я закупува и предоставя като „безплатна“, вместо тези средства да отидат например за лечение на нуждаещи се раково болни или от други заболявания дечица.
Доводите ни срещу решението за въвеждане в българския имунизационен календар на задължителна педиатрична ваксина за варицела, са:
1. Какво представлява варицелата. Ваксината унищожава естествения имунитет, премества и увеличава боледуването в по-късна възраст с несравнимо повече рискове
Варицелата е леко протичащо заболяване с висока контагиозност, засягащо най-често децата между 2 и 9 годишна възраст, но е възможно за всякаква възраст, като протича по-тежко при възрастните. Причинява се от вируса на варицела зостер (ВЗВ), който е неустойчив във външна среда. Кърмачета до 6-ия месец не боледуват, тъй като получават антитела от майката, ако тя е прекарала заболяването. След преболедуване се създава пожизнен имунитет към варицела. Тя възниква при първата среща на неимунен организъм с вируса. При потискане на защитните сили, останалият в организма латентен вирус може да се реактивира и се изявява като заболяването херпес зостер (ХЗ). Реактивирането на вируса се наблюдава в 1 от 5 души, преболедували от варицела и се случва най-често много години след нея. Повечето боледуващи от херпес зостер са на възраст над 50 години или имат отслабена имунна система. Клетъчно-медиираният имунитет изглежда играе важна роля в имунния отговор на гостоприемника към ВЗВ. Клетъчният имунитет може да бъде подсилен периодично чрез повторно излагане на екзогенен вирус от инфектирани с варицела или ХЗ индивиди или чрез ендогенна субклинична реактивация на латентния вирус [1,2]. Варицелата може да се изяви и като тежко заболяване при болни с имунодефицит, деца със
злокачествени заболявания, болни в интензивни отделения и лекувани дълго време с потискащи имунитета лекарства, но живите ваксини, каквато е варицелната, са противопоказни при лица с имунодефицит или имуносупресия.
От гледна точка на това, рутинното прилагане на ваксината при здрави деца, при които и без това варицелата протича доброкачествено, е неоправдано спрямо съотношението риск/полза при неоптималната к ефикасност и вероятност за пробивна варицела (ПВ) от дивия вирус (ПВ се дефинира като варицела след излагане на вирус от див тип, проявяващa се при ваксинирано лице над 42 дни след варицелната ваксинация [1]); възможните нежелани постваксинални последствия, включително системни и сериозни; риск от инфектиране с ваксиналния вирус на ваксинираните и контактни с тях; както и увеличение на заболеваемостта от херпес зостер при деца и възрастни, сред които има по-голям риск от болестни усложнения.
Знаейки лекото протичане на заболяването в детска възраст, поколения родители организират шарка-партита, за да могат децата да преболедуват в подходящата възраст, да изградят имунитет и така да бъдат предпазени от възможните усложнения в по-късна възраст, също и по време на бременност.
Ефективността на ваксината срещу варицела се оценява на около 85% и се наблюдават пробиви на варицела, главно след еднократна ваксинация. Не са налице убедителни данни за различните рискови фактори, водещи до неуспех на ваксината, нo ефективността на една доза сочи към известна първична неуспешна ваксинация [1]. Същевременно е неизвестно оптималното време за прилагане на втора доза варицелна ваксина (Bonanni et al., 2013), а пробивна варицела се наблюдава и при напълно ваксинирани, които се явяват и разпространители на инфекцията (Fu et al., 2015).
Goldman и King (2013) засягат темата за ваксино-свързаните сериозни нежелани реакции/заболеваемост, както и че масовата ваксинация срещу варицела не е осигурила дългосрочна защита от болестта. Те посочват, че преди програмата за универсална ваксинация срещу варицела в САЩ, 95% от възрастните са имали естествена варицела. В предваксиналната епоха периодичното външно подсилване на имунитета, което възрастните получават от отделящите варицела зостер вируса, води до дългосрочен имунитет. Този висок процент на серопозитивни индивиди и техният траен имунитет са били компрометирани от универсалната ваксинация срещу варицела на деца, която в най-добрия случай осигурява 70-90% временна протекция с неизвестна продължителност. Изместването на варицела в по-уязвимата възрастна популация носи 20 пъти повече риск от смърт и 10-15 пъти по-голям риск от хоспитализация в сравнение с варицела при децата. По този начин привържениците на универсалната ваксинация срещу варицела не са взели предвид повишената херпес зостер заболеваемост, както и неблагоприятните ефекти както на ваксините срещу варицела, така и на тази срещу херпес зостер, които са повече от ограничените ползи от понижение на варицелата. Програмата за универсална ваксина срещу варицела сега изисква две дози за деца и ваксина срещу херпес зостер за възрастни, за да се повиши протекцията при тях (именно това планират и български експерти – да
вкарат в българския календар от 2019 г. и ваксина срещу херпес зостер за възрастни). Това обаче е по-малко ефективно от естествения имунитет, който съществува в общностите в предваксиналната епоха. Следователно, вместо елиминирането на варицела при деца, както е обещано, рутинната ваксинация срещу варицела се оказва изключително скъпа и създава продължителни цикли на лечение и заболяване.
2. Нежелани реакции след ваксинацията (НРВ). Противопоказания за ваксиниране. Защо е по-добре да има моноваксина по избор, а не комбинирана ваксина по задължение. Каква е практиката в различни европейски страни.
В България има разрешени за употреба 2 ваксини срещу варицела: – комбинирана ваксина срещу паротит, морбили, рубеола и варицела, с търговско име PriorixTetra, прах и разтворител за инжекционен разтвор /жива, атенюирана ваксина/ с притежател на разрешението за употреба GlaxoSmithKline Biologicals s.a., Белгия [3]. – комбинирана ваксина (по централизираната процедура на Европейския съюз) срещу паротит, морбили, рубеола и варицела, с търговско име ProQuad, прах и разтворител за инжекционна суспензия /жива, атенюирана ваксина/, с притежател на разрешението за употреба SANOFI PASTEUR MSD SNC, Франция [4]. Понастоящем обаче кратката характеристика на продукта не фигурира в сайта на Изпълнителна агенция по лекарствата.
На българския пазар няма разрешени за употреба моноваксини срещу варицела. Това води до извода, че българските здравни власти планират директно заместване в календара като задължителна комбинираната жива МПРВ на мястото на МПР ваксината (морбили, паротит, рубеола), прилагана на 13-месечна възраст и за 12-годишните деца.
При използване на комбинирана ваксина, каквато е МПРВ, се изявяват нежеланите реакции на всички отделни ваксини, които са включени в нея, включително някои нежелани реакции са с повисока честота и тежест в сравнение с отделно прилагане на МПР и моноваксина за варицела. Клиничните изпитвания за безопасност на МПРВ са провеждани с контролна група с друга ваксина (МПР + моноваксина за варицела) за период от 6 седмици след еднократна доза ваксина [4].
Нежеланите реакции от МПРВ ваксината, описани в кратката характеристика на продукта, са: Инфекции на горните дихателни пътища; Ушна инфекция, гастроентерит, назофарингит, възпаление на средното ухо, фарингит, розеола, вирусна инфекция, вирусен обрив; Бронхиолит, специфичен кандидозен обрив, кандидоза, целулит, инфекциозен круп, вирусен гастроентерит, синдром ”уста-ръка-крак”, грип, псевдокруп, респираторна инфекция, кожна инфекция, тонзилит, варицела, вирусен конюнктивит; Асептичен менингит, атипично морбили, епидидимит, херпес зостер, инфекция, грип, морбили, орхит, паротит; Левкоцитоза, лимфаденопатия; Лимфаденит, регионална лимфаденопатия, тромбоцитопения; Свръхчувствителност; Анафилактoидна реакция, анафилаксия и свързани симптоми като ангионевротичен оток, оток на лицето и периферен оток, анафилаксия при лица с или без алергична анамнеза; Анорексия, намален апетит; Обезводняване;
Фебрилни гърчовe, сомнолентност; Атаксия, гърчове, главоболие, пронизителен плач, хиперкинезия, хиперсомния, летаргия, тремор; Афебрилни конвулсии или гърчове, парализа на Bell, мозъчно-съдов инцидент, замайване, ярки сънища, енцефалит, енцефалопатия, синдром на Guillain-Barré, морбилен енцефалит, очни парализи, парестезия, полиневрит, полиневропатия, подостър склерозиращ паненцефалит, синкоп, преходен миелит, тремор; Конюнктивит, очен секрет, възпаление на клепача, очно дразнене, оток на очите, очна хиперемия, сълзене, зрителен дискомфорт, oток на клепача, дразнене, оптичен неврит, ретинит, ретробулбарен неврит; Болка в ухото, глухота в резултат на засягане на нерв; Съдови нарушения – зачервяване, побледняване, екстравазация; Диария, повръщане, горна коремна болка, абнормни фекалии, запек, метеоризъм, гадене, повишено слюноотделяне, стоматит, Коремна болка, хематохезия, язви по устната лигавица; Морбилиформен обрив, обрив, варицелоподобен обрив, Дерматит (включително контактен, атопичен и от пелени), обрив от претопляне, рубеолоподобен обрив, уртикария, вирусна екзантема, екзема, еритема, Акне, лепкава влажна кожа, ексфолиативен дерматит, лекарствен обрив, екзантема, пурпура на Henoch-Schönlein, ливедо ретикуларис, папуларен обрив, пруритус, кожно обезцветяване, кожна лезия, зостериформен обрив, Мултиформен еритем, херпес симплекс, импетиго, паникулит, пурпура, уплътняване на кожата, синдром на Stevens-Johnson; Болка в ръката, костно-мускулна скованост, артрит и/или артралгия (обикновено преходни и рядко хронични), костно-мускулна болка, миалгия, болка в бедрото, крака или шията, подуване; Висока температура, еритем или болка/чувствителност/възпаление на мястото на инжектиране; Екхимози или оток на мястото на инжектиране, обрив в мястото на инжектиране, Астения/умора, кръвоизлив на мястото на инжектиране, индурация или затопляне в мястото на инжектиране, бучка в мястото на инжектиране, общо неразположение; Грипоподобно заболяване, десквамация на мястото на инжектиране, избледняване на мястото на инжектиране, сърбеж на мястото на инжектиране, неспецифичен обрив на мястото на инжектиране, реакция на мястото на инжектиране, белег на мястото на инжектиране, хипертермия, болка, болка/чувствителност/възпаление, Нарушения на мястото на инжектиране (краткотрайно парене и/или смъдене, екзема, едем/оток, уртикария, хематом, втвърдяване, подутина, мехурчета и зачервяване), възпаление, абнормни устни, папилит, грапавост/сухота, вцепененост, травма, варицелоподобен обрив, кръвоизлив от спукване на вена, усещане за топлина, топлина при допир; Загуба на тегло; Нарушени ежедневни дейности [4].
По време на постмаркетинговото наблюдение са установени още допълнителни реакции, които са: Менингит, херпес зостер; морбили-подобен синдром (постваксинално морбили); паротитоподобен синдром (включително орхит, епидидимит и паротит); тромбоцитопения, тромбоцитопенична пурпура; алергични реакции (включително анафилактични и анафилактоидни); енцефалит, церебелит, церебро-васкуларен инцидент, синдром на Гилен-Баре, трансверзален миелит, периферен неврит, подобни на церебелит симптоми, включително преходно затруднение в походката и атаксия; васкулит, еритема мултиформе, варицела-подобен обрив; артралгия, артрит [3]. Също така е наблюдавано предаване на ваксиналния варицелен вирус на контактни от ваксинирани. В постмаркетинговия период се съобщава за некротичен ретинит при имунокомпрометирани лица *4+.
Установено е, че ваксинацията е втората по честота причина за фебрилни гърчове при децата (Li et al., 2018). Известно е, че МПР, варицелната ваксина и МПРВ повишават риска от фебрилни гърчове, като МПР го увеличава почти тройно 8-14 дни след ваксинацията, а МПРВ ваксината – почти 7 пъти, или двойно в сравнение с прилагането на МПР и моноваксина за варицела (Monfries & Goldman, 2017). Klein и съавтори (2010) предупреждават за повишение на температурата и гърчове 7-10 дни след първата доза МПРВ, водещо до 1 допълнителен фебрилен гърч на всеки 2300 дози, приложени вместо отделни ваксини МПР + варицела, и препоръчват родителите да бъдат уведомени за увеличения риск от повишена температура и гърч при приложение на МПРВ.
Увеличеният риск от фебрилен гърч след МПРВ е подобен при двете използвани ваксини Proquad и Priorix-Tetra. В резултат на това, националните препоръки за употреба на МПРВ ваксини бяха преразгледани в САЩ, Италия, Гърция и Германия (в Германия се препоръчва отделна ваксинация за първите инжекции) [1].
При рутинна масова ваксинация има вероятност нежеланите реакции от прилагането на комбинираната 4-компонентна ваксина, включително тежките, да са повече в сравнение с изключително редките усложнения от преболедуване на варицела при деца, което се наблюдава най-вече при рискови групи – с придружаващи заболявания, зле гледани и недохранени деца.
Всеки компонент във ваксината създава потенциален риск от нежелана реакция [7].
Както при всеки медикамент, има минимална вероятност ваксината да причини сериозно увреждане или смърт [5].
Например Maves и колеги (2014) съобщават за случай на дисеминирана инфекция, дихателна недостатъчност и сепсис от ваксиналния вирус при имунокомпрометирани, и правят преглед на литературата.
Leung и съавтори (2014) описват смърт на ваксинирано дете, причинена от самия ваксинален жив вирус.
Kraft и Shaw (2006) описват изискващи хоспитализация кожни лезии от ваксиналния щам при пациент с трансплантирано сърце.
Синдромът на Стивънс-Джонсън (SJS), токсичната епидермална некролиза (TEN) и синдромът на Лайл (по-тежка форма на SJS) са тежки животозастрашаващи заболявания с висока степен на смъртност. Описани са след различни ваксини, включително след морбили-съдържаща с 30% смъртност (Anderson & Hillman, 1966); след варицелна ваксинация (Christou & Wargon, 2012) и след прилагане на комбинираната МПРВ ваксина [6].
Противопоказания за прилагане на МПРВ ваксината (в повечето случаи и моноваксината): Тъй като някои компоненти от МПРВ са произведени върху клетъчна култура от пилешки ембриони, ваксината е противопоказна за алергични към яйчен протеин лица; при лица с предишни алергии към ваксини, съдържащи някой/и от компонентите на МПРВ; при пациенти с наследствени проблеми за непоносимост към фруктоза; при налична тробоцитопения, включително като реакция от предишна ваксина. Ваксината не трябва да се прилага при деца със семейна история за гърчове – родител, брат или сестра; също със семейна история за проблеми с имунната система; при проблеми с кръвосъсирването; при прием на салицилати; при наличие на туберкулоза; при отслабена имунна система; ако наскоро е имало кръвопреливане или прием на други кръвни продукти; при прилагане на други ваксини в по-малък от 4 седмици период; при неразположеност или някакво заболяване; по време на бременност (при случайно прилагане извън детска възраст) [5].
При задължително прилагане на комбинираната МПРВ повече деца ще имат медицински противопоказания за ваксинация, отколкото при използване на моноваксина срещу варицела. Освен това стои проблемът с вече преболедувалите деца от варицела (или някой/и от другите инфекциозни агенти, обект на комбинираната ваксина) и изградили защитен имунитет – около 1520% от ваксинираните лица имат много висок титър на антитела заради вече прекарано заболяване или предишни ваксини, в тези случаи не се налагат определени последващи ваксинации или реваксинации, дори са нежелателни и рискови (Медуницын & Покровский, 2005). При липса на моноваксини и при задължителност на ваксинациите, този риск не може да бъде избегнат, а същевременно се неглижира. Наличието на откриваеми IgG-клас антитела към съдържащите се в комбинираната МПРВ ваксина вируси показва предишно излагане чрез инфекция или ваксинация. Лица, които са положителни за IgG антитела срещу морбили, паротит, рубеола или варицела, се считат за имунни [8]. Затова последваща задължителна ваксинация с комбинираната МПРВ не е добра медицинска практика и е редно да се помисли за освобождаване от съответната доза без последващи санкции и ограничения, като същевременно се търси начин на българския пазар да се осигурят монопрепарати или по-малко компонентни ваксини (каквато например е японската практика по отношение на ваксините за морбили, паротит и рубеола; или в европейски страни, даващи избор за МПРВ или моноваксина за варицела).
По данни [1] на Европейския център за превенция и контрол на заболяванията (ECDC) към 2015 г., в Европейския съюз съществуват централно разрешени ваксини (напр. ProQuad) и разрешени на национално ниво (Priorix Tetra, както и моноваксините Varilrix, Varivax и свързаните с тях търговски наименования). Моноваксини се предлагат в 28 страни, а комбинирани ваксини (МПРВ) в 16 страни (AT, BE, CY, CZ, EE, EL, DE, HU, IT, LV, LU, MT, NL, PL, SK, SI). През октомври 2012 г. имаше различни видове препоръки относно ваксинацията срещу варицела в 22 от 29 държави от ЕС/ЕИП. В 7 страни няма конкретна препоръка за ваксинация срещу варицела в националните планове за имунизация (BG, CZ, HU, PT, RO, SK, SE).
В шест страни (AT, CY, DE, EL, LV, LU) педиатрична ваксина срещу варицела се препоръчва рутинно на национално ниво, и в две страни (ЕS, IT) на регионално равнище (вж. фигура 1; бел.ред – понастоящем в Италия вече е част от рутинната схема на национално ниво). Годината на въвеждане, броя на дозите и възрастта на ваксината срещу варицела са обобщени в Таблица 1 (по данни 2014). В АТ и CY ваксинацията се препоръчва, но не се финансира от националната здравна система. Освен това се рутинната ваксинация в CZ и FI се препоръчва, но не е включена в националните програми за имунизация.
В обобщение: Препоръките за ваксината срещу варицела в ЕС/ЕИП са хетерогенни: само седем страни препоръчват рутинна педиатрична ваксинация срещу варицела на национално равнище и една държави на регионално ниво. Шестнадесет държави препоръчват ваксиниране на национално ниво за податливи тийнейджъри и/или рискови групи. В повечето гореизброени страни всички ваксини са по избор, включително варицелната.
3. Други негативни последствия от ваксинацията срещу варицела (моноваксина или комбинирана 4-компонентна). Колко предпазва ваксината. Проценти заболели ваксинирани. Постваксинални антитела – до колко години, дали и при колко от ваксинираните. До половината от ваксинираните деца се разболяват от ваксиналния щам, част от тях заразяват контактни лица
За да се разболее дете от херпес зостер, то трябва да е прекарало варицела. При здрави деца това е изключителна рядкост (под 1%). При деца с поставена ваксина, учените наблюдават друг феномен – до половината от ваксинираните деца се разболяват от ваксиналния щам след ваксинацията (Dreyer et al., 2017).
Bonanni и съавтори (2013) обсъждат първичните и вторични неуспехи на варицелната ваксина и немалкото боледуващи ваксинирани деца. Ваксиналните провали са при боледуващите, при които не е допринесла за изграждане на антитела (първичен неуспех), но и при разболелите се въпреки изградените антитела (вторичен неуспех). Както и нарастващата честота и тежест на заболяването във времето при ваксинирани заради намаляващ имунитет (вторичен неуспех) – такъв повишен риск се наблюдава около 4-5 години след ваксинацията. До 24% от ваксинираните с първа доза не изграждат антитела към ваксиналните антигени, а понастоящем е неизвестно оптималното време за прилагане на втора доза варицелна ваксина. Авторите коментират и неясната роля на антителата в защитата срещу варицела и специфичността на ваксината.
Освен това, серологични анализи показват, че съставът на антителата се различава значително между децата, имали инфекция от див тип ВЗВ спрямо онези с поставена ваксина, а и инфекцията от див тип варицела причинява по-разнообразен имунен отговор срещу вируса, отколкото ваксинацията (Jenke et al., 2012).
Систематичен обзор [Leung et al., 2017] показва не само случаи на тежко протичаща варицела с усложнения при ваксинирани, но и 6 смъртни случая при заболели ваксинирани.
Самите ваксинирани развиват инфекция от ваксиналния вирус с проява на везикуларни (с мехурчета) обриви в период около 15-42 дни след ваксинацията и съответно заразяват контактни с тях [LaRussa et al., 1997; Galea et al., 2008).
Salzman и съавтори (1997) докладват за 12-месечно ваксинирано дете, което заразява бременната си майка с ваксиналния щам. Майката абортира по желание.
Случаи на варицела се наблюдават сред високоваксинирани популации и/или сред ваксинирани с една доза или напълно ваксинирани за варицела (2 дози). Suo и съавтори (2017) описват взрив на варицела сред ученици, който тръгва от напълно ваксиниран пациент, който не е бил поставен под карантина – половината от случаите са настъпили в неговата класна стая. 98,6% от заболелите са имали 1 доза ваксина, 63,2% са били с две дози. Няма разлика в клиничните изяви при ваксинираните с 1 или 2 дози. Авторите заключават, че напълно ваксинираните заболели пациенти (с 2 дози) са заразни (разпространяват инфекцията).
Fu и съавтори (2015) разглеждат друг взрив на варицела във високо ваксинирана популация, при който заразата отново тръгва от ваксинирано дете. Изводите в научния доклад са, че пробивната инфекция с треска при ваксинирано лице може да е също толкова заразна като варицела при неваксинирани лица.
4. Ползи от преболедуване на варицела в детска възраст
Онколитичният потенциал на вирусите е добре известен. Честотата на злокачествените туморни заболявания продължава постоянно да расте в световен мащаб и в Европа. Учените непрестанно търсят нови и различни лечения на рака. Част от решението може да бъде и варицела зостер вируса. Amirian и съавтори (2016) използват голяма база данни, за да потвърдят по-рано съобщената асоциация между преболедуване от варицела (или други прояви на инфекция с ВЗВ) и 21% по-нисък риск от глиом (мозъчен тумор и водеща причина за смърт при деца и възрастни с мозъчна неоплазма). Авторите коментират недостатъцита на ваксиналната протекция и в този смисъл едва ли би могла д аима същия ефект спрямо тумора, както естественото преболедуване. Освен това защитният ефект на варицелата е по-силен за високостепенните глиоми, особено под 40-год. възраст.
Angelova и колеги (2017) припомнят важни наблюдения в началото на 20-и век и откритията през 50-те години на миналия век (Bierman et al., 1953. Remissions in leukemia of childhood following acute infectious disease: staphylococcus and streptococcus, varicella, and feline panleukopenia),
показващи, че „тежките (вирусни) инфекции могат понякога благоприятно да променят хода на много напреднали неопластични заболявания…“. Значителен спад в броя на левкоцитите, свързан с известно клинично подобрение, е документиран при деца, диагностицирани с остра лимфобластна левкемия, които едновременно са получили инфекция от вируса на варицела.
Поради това, не бива с лека ръка да се пренебрегват ползите от естественото детско преболедуване на леко заболяване с преобладаващо добър изход, каквото е варицелата.
5. Аргументи относно финансовия аспект при въведена масова варицелна ваксинация
„Вместо да доведе до елиминиране на варицелата сред децата, както беше обещано, рутинната ваксинация срещу варицела се доказа като крайно скъпа и създаде постоянен кръговрат от лечения и заболяване.“ Това посочват Goldman и King (2013) в прегледа на Програмата за универсална ваксинация срещу варицела в САЩ. Варицелната ваксина е по-малко ефективна от естествения имунитет, който съществува в предваксиналните общности. Масовата ваксинация срещу варицела не се оказва ефективна от гледна точка на разходите, тъй като повишената заболеваемост от херпес зостер непропорционално компенсира икономисаните разходи, свързани с пониженото варицелно заболяване. Рутинната ваксинация срещу варицела не е осигурила дългосрочна защита срещу заболяване от варицела зостер вируса. На този фон, освен педиатрична задължителна рутинна ваксинация, български експерти искат да добавят в календара и ваксина за херпес зостер за възрастни – това допълнително ще утежни финансовата тежест за държавата, още повече заради неоптималната и ефикасност и възможните нежелани реакции със съответните разходи за неотложна помощ или хоспитализации.
Здравно-икономически оценки на ваксината срещу варицела са проведени в Европа, САЩ, Тайван, Сингапур, Израел и Канада [1]. По-голямата част от тези оценки обаче използват статични модели, докато динамичните модели са по-адекватни спрямо различни фактори, касаещи програмите за ваксинация и ефектите/негативите. Например, биха могли да възникнат допълнителни разходи при необходимост от протекция на повече възрастни (или възрастни с висок риск, например ваксинирани жени в детеродна възраст) след ваксинация в детска възраст. В допълнение към тези фактори, предположенията за разходите и ефективността на ваксината влияят при определянето на резултатите от оценките. В средносрочен план може да се окаже, че увеличаването на заболеваемостта и разходите за здравеопазване заради херпес зостер, надвишава намалението поради ваксинация срещу варицела.
Някои български експерти изтъкват, че социалната тежест на заболяването произтича от високата заболеваемост от варицела, което е свързано с амбулаторни прегледи, включително екипи на спешна помощ и хоспитализации, но в детска възраст при преобладаващото доброкачествено протичане на заболяването не може да се говори за хоспитализации и спешна помощ. Такива може да има при възрастни пациенти, още повече в следваксиналната ера се наблюдава изместване на възрастта за боледуване, както и увеличение на заболелите от херпес зостер. Това
води до допълнителни сериозни разходи за хоспитализации, отделно от разходите за осигуряване на масова рутинна ваксинация и въвеждане на такава при индивиди в зряла възраст, препоръчвана заради последиците от детската варицелна ваксинация.
Заключение
Пропуските в знанията относно варицелната ваксинация и нейните ефекти/дефекти, включват [1]: • Продължителност на ваксино-индуцираната протекция • Оптималното време за втора доза • Потенциална нужда от по-нататъшни дози по-късно в живота • Въздействие на ваксиналния обхват върху дългосрочната епидемиология (т.е. преминаване към по-голяма възраст) на болестта • Тежестта на пробивната варицела с увеличаване на времето след ваксинацията (включително резултатите от ПВ при бременни жени, които преди това са ваксинирани) • Риск от увеличение на усложненията от варицела след изместване на средната възраст на инфекция в постваксиналната ера (включително вродена и майчина варицела) • Имунологични механизми за развитие на херпес зостер • Въздействие на ваксината срещу варицела върху честотата на херпес зостер, особено при неваксинирани индивиди
При толкова много неизвестни, касаещи практически всеки един аспект от прилагането на програми за варицелна ваксинопрофилактика, е надменно и необмислено шепа здравни експерти да подлагат децата на насилствена масова задължителна ваксинация с рискова и недостатъчно ефикасна ваксина срещу леко детско заболяване, което може да рефлектира негативно върху цялото общество, да увреди здравето на нашите майки, бащи и деди, както и да рикошира върху следващите поколения. Стремежът на някои хора да опитват надскачане на природните закони е обясним, но е неподготвен и неуместен, когато касае цялото общество и когато поне знаят, че природата не търпи грешките на по-слабите от нея.
Искрено се надяваме, че здравият разум ще надделее и ако се въвежда варицелна ваксина в българия имунизационен календар от 2019 г., ще е по избор и като моноваксина. Относно правото на избор, което е общочовешко право, апелираме да се въведе такова за всички ваксини в календара, за да има усещане българското общество, че живее свободно и добрува в 21-ви век, а сянката на отминалия репресивен соц-тоталитаризъм вече е заместена от светли времена.
–––––––––-
1. https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/Varicella-Guidance2015.pdf 2. http://www.puls.bg/illnes/issue_254/part_4.html 3. http://www.bda.bg/images/stories/documents/bdias/2017-09-20-10082.pdf 4. https://ec.europa.eu/health/documents/communityregister/2015/20151216133430/anx_133430_bg.pdf 5. https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/vis/vis-statements/mmrv.html 6. https://www.lawyersandsettlements.com/articles/sjs/stevens-johnson-syndrome-sjs-32-14579.html 7. http://vaccine-safety-training.org/adverse-events-causes.html 8. https://www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog/Clinical+and+Interpretive/61853
Цитирана литература (по азбучен ред):
Amirian ES, Scheurer ME, Zhou R, Wrensch MR, Armstrong GN, Lachance D, Olson SH, Lau CC, Claus EB, Barnholtz-Sloan JS, Il’yasova D, Schildkraut J, Ali-Osman F, Sadetzki S, Jenkins RB, Bernstein JL, Merrell RT, Davis FG, Lai R, Shete S, Amos CI, Melin BS, Bondy ML. History of chickenpox in glioma risk: a report from the glioma international case-control study (GICC). Cancer Med. 2016 Jun;5(6):1352-8. doi: 10.1002/cam4.682.
Anderson JP, Hillman DA. Toxic Epidermal Necrolysis. Can Med Assoc J. 1966 Nov 19; 95(21): 1076–1080.
Angelova AL, Witzens-Harig M, Galabov AS, Rommelaere J. The Oncolytic Virotherapy Era in Cancer Management: Prospects of Applying H-1 Parvovirus to Treat Blood and Solid Cancers. Front Oncol. 2017 May 12;7:93. doi: 10.3389/fonc.2017.00093.
Bonanni P, Gershon A, Gershon M, Kulcsár A, Papaevangelou V, Rentier B, Sadzot-Delvaux C, Usonis V, Vesikari T, Weil-Olivier C, de Winter P, Wutzler P. Primary versus secondary failure after varicella vaccination: implications for interval between 2 doses. Pediatr Infect Dis J. 2013 Jul;32(7):e305-13. doi: 10.1097/INF.0b013e31828b7def.
Christou EM, Wargon O. Stevens-Johnson syndrome after varicella vaccination. Med J Aust. 2012 Mar 5;196(4):240-1.
Dreyer S, Hemarajata P, Hogeling M, Henderson GP. Pediatric vaccine-strain herpes zoster: a case series. Pediatr Dermatol. 2017 Nov;34(6):665-667. doi: 10.1111/pde.13265.
Fu J, Wang J, Jiang C, Shi R, Ma T. Outbreak of varicella in a highly vaccinated preschool population. Int J Infect Dis. 2015 Aug;37:14-8. doi: 10.1016/j.ijid.2015.06.003.
Galea SA, Sweet A, Beninger P, Steinberg SP, Larussa PS, Gershon AA, Sharrar RG. The safety profile of varicella vaccine: a 10-year review. J Infect Dis. 2008 Mar 1;197 Suppl 2:S165-9. doi: 10.1086/522125.
Goldman GS, King PG. Review of the United States universal varicella vaccination program: Herpes zoster incidence rates, cost-effectiveness, and vaccine efficacy based primarily on the Antelope Valley
Varicella Active Surveillance Project data. Vaccine. 2013 Mar 25; 31(13): 1680–1694. doi: 10.1016/j.vaccine.2012.05.050
Jenke AC, Klein S, Baiker A, Wirth S, Sander M, Noelting C, Boecher O, Vizoso-Pinto MG. Serologic analysis of the IgG antibody response in children with varicella zoster virus wild-type infection and vaccination. Pediatr Infect Dis J. 2012 Nov;31(11):1148-52. doi: 10.1097/INF.0b013e31826bac27.
Klein NP, Fireman B, Yih WK, Lewis E, Kulldorff M, Ray P, Baxter R, Hambidge S, Nordin J, Naleway A, Belongia EA, Lieu T, Baggs J, Weintraub E; Vaccine Safety Datalink. Measles-mumps-rubella-varicella combination vaccine and the risk of febrile seizures. Pediatrics. 2010 Jul;126(1):e1-8. doi: 10.1542/peds.2010-0665.
Kraft JN, Shaw JC. Varicella infection caused by Oka strain vaccine in a heart transplant recipient. Arch Dermatol. 2006 Jul;142(7):943-5.
LaRussa P, Steinberg S, Meurice F, Gershon A. Transmission of vaccine strain varicella-zoster virus from a healthy adult with vaccine-associated rash to susceptible household contacts. J Infect Dis. 1997 Oct;176(4):1072-5.
Leung J, Broder KR, Marin M. Severe varicella in persons vaccinated with varicella vaccine (breakthrough varicella): a systematic literature review. Expert Rev Vaccines. 2017 Apr;16(4):391-400. doi: 10.1080/14760584.2017.1294069.
Leung J, Siegel S, Jones JF, Schulte C, Blog D, Schmid DS, Bialek SR, Marin M. Fatal varicella due to the vaccine-strain varicella-zoster virus. Hum Vaccin Immunother. 2014;10(1):146-9. doi: 10.4161/hv.26200.
Li X, Lin Y, Yao G, Wang Y. The Influence of Vaccine on Febrile Seizure. Curr Neuropharmacol. 2018;16(1):59-65. doi: 10.2174/1570159X15666170726115639.
Медуницын НВ, Покровский ВИ, Основы иммунопрофилактики и иммунотерапии инфекционных болезней, Москва, 2005, ISBN 5-9704-0061-0
Maves RC, Tripp MS, Dell TG, Bennett JW, Ahluwalia JS, Tamminga C, Baldwin JC, Starr CR, Grinkemeyer MD, Dempsey MP. Disseminated vaccine-strain varicella as initial presentation of the acquired immunodeficiency syndrome: a case report and review of the literature. J Clin Virol. 2014 Jan;59(1):63-6. doi: 10.1016/j.jcv.2013.10.027.
Monfries N, Goldman RD. Prophylactic antipyretics for prevention of febrile seizures following vaccination. Can Fam Physician. 2017 Feb; 63(2): 128–130.
Salzman MB, Sharrar RG, Steinberg S, LaRussa P. Transmission of varicella-vaccine virus from a healthy 12-month-old child to his pregnant mother. J Pediatr. 1997 Jul;131(1 Pt 1):151-4.
Suo L, Lu L, Wang Q, Yang F, Wang X, Pang X, Marin M, Wang C. Varicella outbreak in a highly-vaccinated school population in Beijing, China during the voluntary two-dose era. Vaccine. 2017 Aug 3;35(34):43684373. doi: 10.1016/j.vaccine.2017.06.065.
