Проф. Поля Голева: Има ли воля да се спре източването на НЗОК?

1.През последните дни в нашите медии се дискутира случаят с отчитането на фалшиви пациенти в специализираната болница за рехабилитация в град Баня, Карловско. Оригиналността на събитието е в кулинарния му привкус, доколкото източването на здравноосигурителната каса се преплита с използване на хранителни примамки за привличане на „пациенти“. При това пациентите не се нуждаели от здравни грижи. Те не били непознати на управлението на болницата, а бивши и настоящи нейни служители и роднини. И не били реално лекувани, а само полагащи подписа си върху фалшиви отчети. Били отчитани като пациенти само по документи. Целта на заниманието била да се усвояват пари по клинични пътеки, без да са реализирани дейности.

Всичко звучи сюрреалистично – в държава с едно от най-болното и умиращо население в Европа болници изпитват нужда от пациенти. Дали има силно предлагане на медицински услуги, а слабо търсене или е налице източване на пари от Националната здравноосигурителна каса и Националния осигурителен институт? Логично е да се породят съмнения за незаконно отчитане на лекуващи се в специализираната клиника с цел да се получат неоснователно пари от горепосочените финансови институции.

2.Наблюдаваното в малкото градче явление не е непознато за българската реалност. И в близкото минало се оповестяваха случаи на фиктивно диагностициране и най-вече болнично лечение на хора, които не са получавали реално медицински услуги. А НЗОК е заплащала по клинични пътеки съответните суми на лечебните заведения.
Новост няма. Но няма и санкционирани у нас. Подобно противоправно деяние, което би следвало да се квалифицира като незаконно неоснователно обогатяване на лечебното заведение, обаче не би следвало да остане без адекватните правни последици. В нарушение на нормите на Закона за лечебните заведения, Закона за здравното осигуряване, Наказателния кодекс, Закона за задълженията и договорите изпълнител на медицинска помощ въз основа на документи с невярно съдържание получава без правно основание парично заплащане по неосъществени клинични пътеки.

3.Заплатено е за медицинска услуга, която не е извършена. Ако има фалшифициране на документи и отчети би могло да се помисли за извършване на престъпление по чл. 256 от Наказателния кодекс.
Който чрез използване на документ с невярно съдържание, какъвто е отчетът за извършени медицински дейности, получи от бюджета на държавното обществено осигуряване или от бюджета на Националната здравноосигурителна каса неследваща му се парична сума в големи размери се наказва с лишаване от свобода от две до осем години и глоба от хиляда до пет хиляди лева. Ако до приключване на съдебното следствие в първоинстанционния съд получената сума бъде внесена в съответния бюджет, от който тя е била изплатена, заедно с лихвите, наказанието е лишаване от свобода до три години и глоба до хиляда лева.
Наказателната отговорност е лична и се носи от това физическо лице, което с личното си виновно деяние е осъществило състава на описаното в чл. 256, ал. 1 от Наказателния кодекс престъпление.

4.Нарушени са обаче още Националният рамков договор (НРД) за медицински дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 – 2022 г. и чл. 55 от Закона за здравно осигуряване. Когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за нейното оказване той би следвало да се санкционира. Лечебното заведение за болнична помощ е задължено да спазва условията и реда за извършване на медицински дейности, определени в НРД и ако допусне нарушение, се наказва с „финансова неустойка“. Тя е в размер от 200 до 500 лв. и се налага от управителя на НЗОК или от директора на Районната здравноосигурителна каса – чл. 414, ал. 3 от НРД. А при повторно нарушение санкцията е в размер от 600 до 1500 лв. – чл. 414, ал. 4 от НРД. Максималният размер се налага при трето или следващо третото по ред нарушение – чл. 419 от НРД.

5.Посоченият в чл. 414-419 от НРД състав може да се определи като общ състав и намира приложение при всяко нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ. Когато обаче такава дейност не е извършена реално, но е отчетена, санкцията е прекратяване на договора и тя е предвидена в чл. 421, ал. 1 от НРД. Според тази разпоредба управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК налага санкцията „прекратяване на договора“ при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации. Договорът с изпълнител на болнична медицинска помощ, какъвто е процесният случай, се прекратява частично – само за тази медицинска дейност от определен пакет, по която е отчетена неизвършена дейност. При повторно извършване на същото нарушение санкцията е прекратяване на целия договор. Наказанието се налага от горепосочения административен орган и може да се оспорва по реда на Административнопроцесуалния кодекс – чл. 421, ал. 3 от НРД. Договорът се прекратява за в бъдеще. Преустановява се финансирането на болничното заведение от НЗОК.

6. С получаването на парични суми, покриващи дейности, които не са извършени, лечебното заведение се е обогатило без основание. То е получило заплащане за услуги, които не е извършило. Налице е неоснователно обогатяване при първоначална липса на правно основание, поради което, това, което е получило от НЗОК, лечебното заведение е длъжно да възстанови на касата – чл. 55, ал., 1, предл. 1 от Закона за задълженията и договорите. Възстановяването на парите следва да бъде доброволно. В тази връзка чл. 422, ал. 2 от НРД задължава изпълнителят на медицинска помощ в 14-дневен срок от получаване на заповедта да внесе дължимите суми. С това той изпълнява доброволно задължението си по чл. 55, ал. 1 ЗЗД. Наред с неоснователно получената сума нарушителят е длъжен да заплати и законната лихва върху нея от деня на получаването. Законната лихва е основния лихвен процент, определен от БНБ плюс 10 пункта.
Ако не се върне доброволно дължимата сума, тя се прихваща от НЗОК със следващото плащане. Но такова прихващане е възможно, само ако договорът е прекратен частично за съответната част от пакета. Ако договорът бъде изцяло прекратен, НЗОК няма с какво да извърши прихващането, поради което касата може да предяви иск пред компетентния съд и да събере вземането си по съдебен ред, т.е. принудително. Това са правните последици по НРД в случаите, когато наказаното лице няма възражения по издадената заповед.

7.Когато обаче изпълнителят на медицинска помощ оспори констатациите за неговото нарушение в писмено становище, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, изпраща спора за решаване от арбитражна комисия на РЗОК по седалището на лечебното заведение в 7-дневен срок. Арбитражният ред не е задължителен, освен ако арбитражната комисия не е образувана в двуседмичен срок от поканата на директора на РЗОК до съответните лица и организации – чл. 75, ал. 6 от Закона за здравното осигуряване. Арбитражната комисия се конституира към РЗОК и включва по равен брой представители на РЗОК и на БЛС. Тя се произнася само по спор за констатациите, направени от ДЛ на РЗОК или от контрольори. Ако тя потвърди изцяло или частично констатациите на ДЛ, управителят на НЗОК, респ. директорът на РЗОК, издава заповед за налагне на санкцията. Заповедта може да се оспорва по реда на АПК. За всеки спор директорът на съответната РЗОК създава арбитражна комисия, в която се включват компетентни за решаване на конкретния спор лица, обективни и незаинтересовани от изхода на спора. При липса на решение на арбитража и при решение, взето с равен брой гласове „за“ или „против“, директорът на РЗОК издава заповед за налагане на санкция. Ако арбитражната комисия отхвърли констатациите на ДЛ или на контрольорите, нейното решение обвързва директора на РЗОК и той прекратява производството по налагане на санкция, но само ако всички констатaции са изцяло отхвърлени. При отхвърляне само на част от тях, директорът е длъжен да издаде заповед за налагане на санкция – чл. чл. 432 от НРД.

8. Изводът е, че е налице богат правен арсенал за борба срещу последиците от незаконосъобразни и дори престъпни действия на длъжностни лица, насочени към получаване на неследващи се парични суми от НЗОК. Въпросът е дали има воля и енергия за неговото прилагане. Санкционирането би въздействало превантивно върху всички изпълнители на болнична или извънболнична помощ и би допринесло за пресичане на това уродливо явление, за което все по – често започна да се съобщава в медиите. Освен това бих препоръчала да се изследват причините за него. Специално за клиниката в гр. Бяла виждам елемент и на отчаяние от липсата на посетители, нуждаещи се от рехабилитация, чието обслужване би довело до получаване на нужните приходи. Надали примамването с кашкавал, салам и луканка, както и принудата върху работещите в лечебното заведение са предизвикани само от алчност и стремеж към забогатяване.

Проф. Поля Голева, Център за защита на правата в здравеопазването